Антибиотикотерапия при сепсисе

B.A. Cunha // Medical clinics of North America 1995; 73(3): 551-8

Бактериемия - это наличие бактерий в крови. При этом бактерия не размножается в кровеносном русле.

Септицемия - это активное размножение бактерий в кровеносном русле. Септицемия сопровождается различными степенями дисфункции органов, интенсивность которых зависит от объема инокулюма, вирулентности организма, сопутствующих заболеваний, уровня иммунитета хозяина.

В отсутствие септицемии, больные в критическом состоянии из-за различных причин, например, инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, острого панкреатита, тяжелой травмы, часто имеют физиологические параметры септического синдрома. Поскольку эти гемодинамические и физиологические проявления похожи на сепсис, но не имеют в своей основе инфекционного заболевания, они могут быть названы "псевдосепсисом".

Клиническое обследование пациента с сепсисом

До начала лечения врач должен исключить заболевания, которые физиологически и гемодинамически имитируют сепсис (псевдосепсис) (табл.1).

Гемодинамическая имитация сепсиса

Острый панкреатит

Анафилаксия

Поражения спинного мозга

Адреналовая недостаточность

Клиническая имитация сепсиса

Геморрагия

Легочная эмболия

Инфаркт миокарда

Панкреатит

Диабетический кетоацидоз с абдоминальным кризисом

Системная красная волчанка с абдоминальным кризисом

Желудочковая псевдоаневризма

Массивная аспирация/ателектаз

Системный васкулит

Гиповолемия

После исключения причин, имитирующих сепсис, клиницист должен выявить орган, который является первопричиной или очагом сепсиса. У пациентов с септицемией и шоком, то есть с септическим шоком, чаще всего источник инфекции - ЖКТ, мочевыводящие пути, патология органов таза, если нет инфекции, связанной с катетером.

Пищевод, желудок и тонкий кишечник, за исключением особых условий, редко являются источником септического шока, но условия, в которых поражается толстая кишка, например, дивертикулит, перфорация толстого кишечника, абсцесс около ободочной кишки, часто приводят к септицемии/септическому шоку. Обычные пациенты с бактериальной негоспитальной пневмонией редко дают септический шок (молниеносный пневмококковый сепсис при асплении и пневмония, вызываемая Klebsiella у алкоголиков, представляют собой исключения).

Антимикробная терапия основывается на знании возбудителей, характерных для данного органа.

Поскольку нелеченная септицемия может привести к септическому шоку, лечение необходимо начинать как можно раньше. Основой лечения остается антимикробная терапия (табл.2).

* – За исключением пациентов без лейкопении, но с другими осложняющими факторами, например, пациентов, больных диабетом или получающих стероиды

Выбор подходящего антибиотика в зависимости от органа

Должны использоваться максимальные рекомендуемые дозы, так как перфузия органа при инфекции может быть неоптимальной. Оптимально в/в введение, в/м необходимо избегать. Оральная терапия больным в критическом состоянии не рекомендуется.

У многих пациентов с гастроинтестинальным, генитоуринарным или тазовым источником инфекции наблюдаются процессы, требующие хирургического вмешательства, например, абсцессы или перфорации. Оно должно быть осуществлено как можно быстрее, так как это основной момент для контроля или эрадикации инфекции.

Дозировка антибиотиков должна меняться у пациентов с нарушением функции печени и почек. Пациенты с почечной недостаточностью могут принимать антибиотики, выделяемые почками, в дозе, сокращенной пропорционально степени нарушения функции почек. Альтернативно, антибиотики, выделяемые печенью, с тем же спектром, могут использоваться пациентами с почечной недостаточностью. Пациенты с печеночной недостаточностью могут получать или антибиотики, выделяемые почками, или антибиотики, выделяемые через печень, в уменьшенной дозе. У пациентов с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью должны использоваться препараты с большим терапевтическим индексом в уменьшенной дозе.

Дозирование должно проводиться с учетом того, что антибиотики могут иметь кинетику бактерицидного действия, зависящую от времени, например, бета-лактамы, или зависящую от концентрации, например, аминогликозиды. Из-за этого, как и из-за соотношения стоимость-эффективность, метронидазол при интра-абдоминальном сепсисе должен применяться по 1 г каждые 12 ч, а не через 6 ч.

Для большинства инфекций достаточно монотерапии.

Показания для битерапии относительно немногочисленны и включают лечение серьезных инфекций, вызываемых P. aeruginosa, эмпирическое лечение лихорадящих пациентов с лейкопенией и иногда лечение интра-абдоминальных инфекций. Добавление дополнительного антибиотика у тяжело больных пациентов не имеет под собой основания, и исследования в этом направлении полностью разочаровывают, так как несколько антибиотиков не дают более высокой эффективности. Использование дополнительных антибиотиков, в которых нет необходимости, потенциально опасно, так как дополнительные антибиотики увеличивают вероятность суперинфекции, появления резистентных микроорганизмов, побочного действия.

Пип/Таз - пиперациллин/тазобактам
АМ/СБ - ампициллин/сульбактам
ТМП/СМО - триметоприм/сульфаметоксазол

Антибиотикотерапия обычно не должна превышать 2-х недель. Пациенты, быстро отвечающие на в/в введение антибиотиков, если они не находятся в блоке интенсивной терапии, могут быть переведены на п/о антибиотики, как только это становится возможным. После прекращения лихорадки, которое обычно наблюдается через 3-5 дней после приема в госпиталь, переходят на п/о антибиотик с эквивалентным спектром, не обязательно того же класса или типа, если нет противопоказаний со стороны ЖКТ.

Выводы

Соответствующая антибиотикотерапия - основное в лечении пациентов с септицемией. Степень нарушения функции органов, сопутствующие медицинские условия, физиологические нарушения - важные прогностические факторы, но они не важны при выборе препаратов. Начальная эмпирическая терапия должна быть направлена против резидентной микрофлоры органа, который первично вовлечен в инфекционный процесс. Необходимо принять меры для выделения возбудителя. Необходимо использовать методы для раннего распознавания септицемии. Другие условия, имитирующие сепсис, так называемый псевдосепсис, должны быть начально исследованы для исключения неправильного диагноза и антибиотикотерапии, в которой нет необходимости.

Монотерапия и максимальные рекомендуемые дозы антимикробных препаратов, вводимых в/в, как только поставлен диагноз, остаются основой терапии септических заболеваний. Монотерапии с помощью одного антибиотика с соответствующим спектром действия вполне достаточно для лечения большинства пациентов с септицемией. Сочетанная терапия рекомендуется для лечения лихорадящих пациентов с лейкопенией, серьезных инфекций, вызываемых P. aeruginosa, и некоторых случаев интра-абдоминального сепсиса. В настоящее время кортикостероиды и медиаторная терапия не имеют определенного места в лечении септических пациентов.

вверх