Антибиотикопрофилактика в хирургии

R.L. Nichols. Surgical antibiotic prophylaxis//The Medical Clinics of North America, 1995, 79(3): 509-22

В отношении пользы антибиотикопрофилактики в хирургии сегодня существует минимум противоречий. Выбор препаратов, время и путь введения стандартизованы авторитетными комитетами на основе многочисленных хорошо спланированных проспективных клинических исследований. Эти исследования показали снижение частоты раневой инфекции у пациентов с соответствующей краткосрочной антибиотикопрофилактикой по сравнению с нелеченной группой или группой плацебо. Многие другие факторы также влияют на послеоперационную раневую инфекцию, включая риск-факторы организма хозяина, другие периоперативные риск-факторы, хирургическую технику. Очевидно, что антибиотикопрофилактика дает преимущества при чистой и чисто-контаминированной хирургии. Использование антибиотиков при других традиционных видах операций, включая контаминированные или инфицированные, должно рассматриваться как лечебное, а не профилактическое.

Принципы антибиотикопрофилактики

Антибиотикопрофилактика показана пациентам с чистыми операциями при имплантации инородных тел и при всех чисто-контаминированных операциях. Данные показывают, впрочем, что антибиотикопрофилактика полезна и пациентам с чистыми операциями без имплантации инородных тел, например, при паховом грыжесечении или хирургии на молочной железе.

Выбор антибиотиков

Не существует препарата или комбинации препаратов, которые могли бы быть эффективны при всех видах оперативного вмешательства. Агент или агенты должны быть выбраны, исходя из их эффективности против экзогенных и эндогенных микроорганизмов, которые обычно вызывают инфекционные осложнения в той или иной клинической ситуации, их профиля безопасности и цены. Если несколько препаратов выбора доказали равную эффективность и безопасность, в выборе препарата может помочь анализ локальной резистентности и цены. Руководителями подразделений должно проводиться обучение и информирование врачей о принципах использования антибиотиков при хирургической профилактике.

Рекомендации по антибиотикопрофилактике с указанием наиболее часто встречающихся возбудителей приводятся в табл. 1.

¹⁾ Предпочтительна 1-дозная профилактика; если операция длится более 2-х часов, в процессе операции добавляют еще одну дозу
²⁾ Включая сердечные, сосудистые, ортопедические процедуры, при которых проводится имплантация или установка протеза. Такие же рекомендации предлагаются и для таких "чистых" процедур, как грыжесечение и хирургия молочной железы
³⁾ Цефалотин - альтернатива цефазолина, но цефазолин предпочтительнее, так как у него больше время полувыведения и выше концентрация в тканях
⁴⁾ Некоторые хирурги предпочитают цефуроксим, цефамандол или цефтриаксон
⁵⁾ Ванкомицин применяется у пациентов с аллергией к пенициллинам или цефалоспоринам, а также в госпиталях, где возбудителями раневой инфекции часто являются метициллин-резистентные S.aureus и S.epidermidis
⁶⁾ Пероральному приему антибиотика предшествует механическая очистка. Время приема - см. табл. 2
⁷⁾ Препараты, действующие на факультативную и анаэробную флору (цефотетан, цефокситин, цефтизоксим)
⁸⁾ Многие хирурги используют дополнительно в/в антибиотик, действующий на факультативные колиформные бактерии и анаэробные Bacteroides sp., во время операции
⁹⁾ Интестинальная флора выделяется в случае перфорации кишечника. В противном случае обычно инфицирующая флора представлена Гр(+)-кокками (стафилококками)
¹⁰⁾ 1-дозной профилактики достаточно, если при операции не наблюдается повреждения кишечника. В противном случае продолжают профилактику 2-5 дней
¹¹⁾ Только при высоком риске инфицирования
¹²⁾ В/в цефазолин используется при аборте во 2-ом триместре. При аборте в 1-ом триместре у пациенток с предшествующими воспалительными заболеваниями тазовых органов используют пенициллин 1 млн. ЕД в/в или доксициклин 300 мг п/о
¹³⁾ При наличии возбудителя в моче пациента, перенесшего трансуретральную простатэктомию. 1 исследование демонстрирует эффективность у пациентов со стерильной мочой.
¹⁴⁾ Если выделенный из мочи до операции возбудитель чувствителен
¹⁵⁾ Требующий размещения закрытой трубки
¹⁶⁾ Режимы меняются от дозирования каждые 8 ч в течение 24 ч до 1 г в день до удаления трубки

Ц1 - цефалоспорины 1 поколения;
Ц2 - цефалоспорины 2 поколения;
Ц3 - цефалоспорины 3 поколения.

Во всем мире цефалоспорины - наиболее широко используемые при хирургической профилактике антибиотики.

Важно проводить в госпитале анализ чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для выяснения локальной резистентности. Использование следующих поколений цефалоспоринов в обычных случаях не дает клинических преимуществ по сравнению с Ц1. Ц2 и Ц3 должны быть зарезервированы для процедур, требующих воздействия на отдельные возбудители, как, например, антианаэробные агенты для аппендэктомии или других процедур на толстом кишечнике.

Время антибиотикопрофилактики

Эффективное использование антибиотикопрофилактики зависит от времени их введения. Обычные ошибки антибиотикопрофилактики - неправильное время ее начала и продолжение дольше 72 ч.

Обычная рекомендация парентеральной антибиотикопрофилактики - введение за 30 мин. до вмешательства. Эта процедура может быть облегчена, если анестезиолог вводит антибиотик в операционной непосредственно перед вмешательством. Этот вариант предпочтителен, так как иначе бывает разрыв 3-4 ч до операции и низкий уровень или отсутствие антибиотика в сыворотке и тканях во время операции. Широкое клиническое исследование времени антибиотикопрофилактики на 2900 пациентах показало, что введение антибиотика в пределах 2 ч до вмешательства сокращает риск последующей раневой инфекции.

Начало антибиотикопрофилактики за 30 мин. до вмешательства приводит к терапевтическому уровню препарата в ране и близлежащих тканях. Клиническими исследованиями доказано, что 1 доза антибиотика до операции имеет такую же эффективность, как и несколько доз в периоперативный период. При операции, длящейся более 2-3 ч, обычно рекомендуют вторую дозу.

При оральной предоперационной профилактике, обычно используемой перед элективной резекцией толстого кишечника (табл.2), выбранные препараты должны применяться за сутки до операции, чтобы дать значительную интралюминальную (локальную) и сывороточную (системную) концентрацию. Если используются оральный неомицин и эритромицин-основание, необходимо давать только 3 дозы каждого препарата за 19 ч до операции, чтобы обеспечить необходимый уровень.

За 2 дня до операции

Жидкая диета
MgSO4 30 мл 50% р-ра (15 г) п/о в 10ч утра, 2 ч дня, 6ч вечера
Вечером - очищающая клизма.

Предоперационный день

Жидкая диета
MgSO4, как указано выше, в 10 ч утра и 2 ч дня
или
промывание кишечника электролитным раствором полиэтиленгликоля (Golytely или Colyte) 1 л/ч 2-4 ч, пока жидкость не станет чистой, до приема оральных антибиотиков в 1 ч дня (обычно начинают в 7-8 ч утра)
Клизму не назначают
Неомицин и эритромицин основание, 1 г каждый п/о в 1ч дня, 2 ч дня и 11 ч вечера

День операции

Операция в 8 ч утра. 1 доза антибиотика с действием на аэробы и анаэробы (цефокситин, цефтизоксим, цефотетан) вводится в/в анестезиологом в операционной непосредственно перед операцией.

Длительный период предоперационной профилактики не требуется и может быть связан с появлением резистентных возбудителей.

Путь введения

Обычно предпочитается внутривенное введение антибиотиков перед операцией. Если оперативное вмешательство проводится в относительно малом объеме и кратковременно (20-30 мин.), можно надеяться на получение высокого уровня в сыворотке и ткани. Время, в течение которого достигается эффективный уровень в сыворотке, определяется фармакокинетикой каждого препарата. Препараты с коротким временем полувыведения (<1 ч) должны вводиться повторно каждые 2-3 ч операции. Исследований по сравнению эффективности антибиотиков с различным временем полувыведения при хирургической профилактике при длительных операциях пока не существует.

Оральное введение антибиотиков для хирургической профилактики имеет большую роль только у пациентов с элективными операциями на толстом кишечнике. Исследования эффективности длительнодействующих оральных агентов при другой локализации проводятся в последнее время

Антибиотикопрофилактика при наиболее часто встречающихся хирургических процедурах

Обычная практика антибиотикопрофилактики в хирургии, исследованная лучше всего, приведена в табл.1. Статья содержит подробное обоснование выбора препаратов в каждом отдельном случае и ссылки на соответствующие исследования.

Консенсус по ценности антибиотикопрофилактики при нейрохирургических процедурах не достигнут из-за недостатка тщательных клинических исследований, тогда как при трансуретральной простатэктомии существующие на сегодняшний день данные свидетельствуют об эффективности антибиотикопрофилактики у пациентов с неинфицированной до процедуры мочой. Для уточнения ценности антибиотикопрофилактики при этих процедурах требуются дальнейшие исследования.

В то же время существует явный консенсус в плане того, что антибиотикопрофилактика необходима при чисто-контаминированных процедурах, которые включают вмешательства, затрагивающие слизистые оболочки, содержащие эндогенную микрофлору, и чистые процедуры, включающие имплантацию протезов или трансплантацию. Если инфекция заведомо присутствует, как при контаминированных процедурах, то антибиотики даются не с профилактической, а с лечебной целью. Перфорация ЖКТ из-за проникающей травмы или патологического процесса (разрыв аппендикса, перфорация дивертикула толстой кишки) приводит к выходу эндогенной микрофлоры и прямой контаминации перитонеальной полости. Это ситуация высокого риска в плане развития послеоперационной инфекции, впрочем, и в этой ситуации использование периоперативной антибиотикопрофилактики представляется эффективным. Промедление, которое может привести к развитию системного сепсиса или тяжелой интра-абдоминальной инфекции (включая образование абсцесса или диффузного перитонита), требует лечебного применения антибиотиков и быстрого хирургического вмешательства.

Антибиотикопрофилактика при наиболее часто встречающихся хирургических процедурах

Обычная практика антибиотикопрофилактики в хирургии, исследованная лучше всего, приведена в табл.1. Статья содержит подробное обоснование выбора препаратов в каждом отдельном случае и ссылки на соответствующие исследования.

Консенсус по ценности антибиотикопрофилактики при нейрохирургических процедурах не достигнут из-за недостатка тщательных клинических исследований, тогда как при трансуретральной простатэктомии существующие на сегодняшний день данные свидетельствуют об эффективности антибиотикопрофилактики у пациентов с неинфицированной до процедуры мочой. Для уточнения ценности антибиотикопрофилактики при этих процедурах требуются дальнейшие исследования.

В то же время существует явный консенсус в плане того, что антибиотикопрофилактика необходима при чисто-контаминированных процедурах, которые включают вмешательства, затрагивающие слизистые оболочки, содержащие эндогенную микрофлору, и чистые процедуры, включающие имплантацию протезов или трансплантацию. Если инфекция заведомо присутствует, как при контаминированных процедурах, то антибиотики даются не с профилактической, а с лечебной целью. Перфорация ЖКТ из-за проникающей травмы или патологического процесса (разрыв аппендикса, перфорация дивертикула толстой кишки) приводит к выходу эндогенной микрофлоры и прямой контаминации перитонеальной полости. Это ситуация высокого риска в плане развития послеоперационной инфекции, впрочем, и в этой ситуации использование периоперативной антибиотикопрофилактики представляется эффективным. Промедление, которое может привести к развитию системного сепсиса или тяжелой интра-абдоминальной инфекции (включая образование абсцесса или диффузного перитонита), требует лечебного применения антибиотиков и быстрого хирургического вмешательства.

Выводы

В целях антибиотикопрофилактики рекомендуется применение однодозных режимов правильно выбранного препарата, вводимого непосредственно перед операцией.

вверх